睡眠無呼吸　問診票

身長： cm

体重： kg

BMI：

理想体重： kg

このアンケートは、「昼間の眠気」を判定するためのテストです。
以下の状況下でうとうとしてしまったり、眠ってしまったりすることはありませんか？
最近の日常生活を思い出して、答えてください。
また、質問の中には最近行っていないものが含まれている場合もあるかもしれませんが、そうした場合、御自身がそうした状況下にあると仮定してください。

0：決して眠くならない　1：時々、居眠りしてしまう　2：居眠りすることがよくある　3：だいたいいつも居眠りしてしまう

1：座って読書している時	0 1 2 3
2：テレビを見ている時	0 1 2 3
3：公の場所で座って何もしていない時（例えば劇場や会議）	0 1 2 3
4：1時間続けて車に乗せてもらっている時	0 1 2 3
5：状況が許せば、午後横になって休息する時	0 1 2 3
6：座って誰かと話をしている時	0 1 2 3
7：昼食後（お酒を飲まずに）静かに座っている時	0 1 2 3
8：自分が運転をしており、交通渋滞で2～3分止まっている時	0 1 2 3

睡眠無呼吸 問診票

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